2016年8月醫療質量安全檢查情況通報

一、醫院相關醫療指標統計情況

1、門診人次19020人；入院病人917人；出院病人1047人。

2、出院病歷1047份。其中:甲級病歷970份，乙級病歷5份，丙級病歷0份，不計分病歷72份。甲級病歷率99.48%。

3、入院三日確診率95.13%；入出院診斷符合率91.68% ；危重病人搶救成功率77.78%；治愈好轉率96.25%；病死率0.41；病床使用率124.13%；平均住院日17天。

4、醫技檢查報告單合格率99.07%。

5、醫技申請單檢查合格率97.5 %。

6、開展康復理療23268人次。

   7、中醫治療率85.19%。

8、開展臨床路徑16種，進入路徑84例，退出路徑7例。

9、開展院內會診84次，院外會診1次,遠程會診1次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為99.48%，無丙級病歷，乙級病歷5份分別是：外科1份166487主管醫生賀亞平；骨傷康復科1份165262主管醫生葉建峰；肛腸科1份165990主管醫生朱燁華；康復中心2份166241、165377主管醫生均是馮志強。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、出院診斷、病理診斷及聯系人信息、損傷的外部原因等未填寫和醫師不簽名；②中醫辨病辯證依據記錄有缺陷；③中醫鑒別診斷不正確；④首程中中醫理法方藥不一致、不合理；⑤病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫囑的理由，上級醫師查房無中醫理法方藥及方義分析；⑥手術記錄、手術安全核查表和手術風險評估表中缺手術醫師或麻醉醫師簽名；⑦缺會診記錄或記錄有缺陷；⑧上級醫師查房無上級醫師簽名；⑨已輸血缺輸血五項檢查報告單；⑩缺漏中藥醫囑；?缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單；?個別病歷中患者姓名多處不一致；? 專病病歷中缺康復評定及計劃。

三、運行病歷檢查情況

內四科、肛腸科：病歷全部及時完成。
    內一科：個別病程記錄未及時完成。

內二科：個別病歷住院超過30天無階段小結。

骨傷康復科：個別病歷未按時完成，個別病程記錄中無方解，病歷電子簽名不及時。
    骨科：病歷全部及時完成，個別病歷現病史記錄有缺陷，病程記錄中理、法、方、藥要素不齊全。

外科：病歷全部及時完成，個別病歷電子簽名不及時。
    婦科：病歷全部及時完成，部分病歷診療計劃不完善，產科中醫辨證內容不全。
    內三科：個別病程記錄未及時完成并且無書寫的具體時間，病歷電子簽名不及時。

兒科：個別病歷主訴未完成，中醫鑒別診斷依據不充分。
    康復中心：個別病歷病程記錄未按時完成，病歷病程記錄中理、法、方、藥不一致。

四、重點專科工作情況

 1、本月康復理療23268人次。

 2、專科專病出院病歷178份，其中腰痛病59份；中風病70份；痹病29份；面癱20份。

 3、18份專病病歷中缺康復評定及計劃。

五、醫療安全情況

   本月各科未發生醫療糾紛和事故。

六、整改措施

1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫院統計信息準確無誤。

2、按時、規范書寫中醫電子病歷，突出中醫特色，尤其是對中醫疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫適宜技術在臨床實踐中的運用。

3、認真落實各項醫療核心制度，規范落實三級醫師查房制度、疑難病例討論制度及會診制度等。

4、住院病人要有與主要診斷相關的輔助檢查，不得缺少，合理檢查才能使診斷正確，治療規范，避免誤診、誤治。（康復中心）

5、手術科室醫生要嚴格執行各項手術制度及操作規程，并認真書寫手術記錄中的每一項內容，防范醫療糾紛。

6、加強對專病病種的管理，落實相關制度，規范專病病歷。如：缺康復評定和計劃。

                                              武威市中醫院醫務科 質控科

                                                       2016．9．26