2016年7月醫療質量安全檢查情況通報

 

一、醫院相關醫療指標統計情況

1、門診人次17303人；入院病人986人；出院病人947人。

2、出院病歷947份。其中:甲級病歷866份，乙級病歷2份，丙級病歷0份，不計分病歷79份。甲級病歷率99.76%。

3、入院三日確診率92.3%；入出院診斷符合率91.24% ；危重病人搶救成功率92.31%；治愈好轉率97.69%；病死率0.12；病床使用率147.98%；平均住院日17天。

4、醫技檢查報告單合格率99.07%。

5、醫技申請單檢查合格率95.8 %。

6、開展康復理療25115人次。

   7、中醫治療率84.45%。

8、開展臨床路徑17種，進入路徑72例，退出路徑6例。

9、開展院內會診74次，院外會診1次。

二、出院病歷評審情況

1、本月甲級病歷率為99.76%，無丙級病歷，乙級病歷2份分別是：婦科1份164877主管醫生何文睿；康復中心1份164185主管醫生劉云。

2、出院病歷中存在的問題：①病案首頁填寫不全，如：門診診斷、出院診斷、病理診斷及聯系人信息等未填寫和醫師不簽名；②中醫辨病辯證依據記錄有缺陷；③中醫鑒別診斷不正確；④首程中中醫理法方藥不合理或證法不相符；⑤病程中重要的治療措施未記錄，未反映更改醫囑的理由，上級醫師查房無中醫理法方藥及方義分析；⑥手術記錄和手術安全核查表中缺手術醫師簽名；⑦缺會診記錄；⑧缺交班記錄；⑨上級醫師查房無上級醫師簽名；⑩手術風險評估表中簽名不全面；?住院病人知情談話同意書或“紅包協議書”中無患方簽名；?專病病歷中缺康復評定及計劃或有評定無醫師簽名。

三、運行病歷檢查情況

    內1科、內2科、內3科、內4科、婦產科、兒科：病歷全部及時完成。

    骨傷康復科：部分病歷首次病程記錄理、法、方、藥不一致，個別重要醫囑在病程中無記載。

骨傷科：部分病歷中藥記錄不規范。

    肛腸科：病歷全部及時完成，個別重要醫囑在病程中無記載。

外科：個別重要醫囑在病程中無記載或病程中所記錄的內容無醫囑下達。   

康復中心：部分病歷中首次病程記錄、現病史記錄的時間邏輯混亂；左右側肢體混淆不清。  

四、重點專科工作情況

 1、本月康復理療25115人次。

 2、專科專病出院病歷139份，其中腰痛病53份；中風病56份；痹病17份；面癱病13份。

 3、17份專病病歷中缺康復評定及計劃；3份有康復評定無醫師簽名。

五、醫療安全情況

   本月各科未發生醫療糾紛和事故。

六、整改措施

1、認真填寫病案首頁信息，完善病案首頁的內容并使醫院統計信息準確無誤。

2、規范書寫中醫電子病歷，突出中醫特色，尤其是對中醫疾病的診斷、鑒別診斷、治療及中醫適宜技術在臨床實踐中的運用。

3、認真落實各項醫療核心制度，規范落實三級醫師查房制度、疑難病例討論制度及會診制度、交（接）班制度等。

4、手術科室醫生要嚴格執行各項手術制度及操作規程，并認真書寫手術記錄中的每一項內容，防范醫療糾紛。

5、加強醫患溝通，認真落實各項告知簽字制度，預防醫療糾紛發生。

6、加強對專病病種的管理，落實相關制度，規范專病病歷。如：缺康復評定和計劃。

 

                                              武威市中醫院醫務科 質控科

                                                     2016．8．25